Gestione
Clinica e Trattamento
Bibliografia
Questo
sito web tratta in termini generali la gestione clinica, la diagnosi, le opzioni
di trattamento della malattia e la consulenza genetica. Le informazioni qui
contenute non possono in alcun modo essere sostitutive di una consulenza medica
per il singolo paziente o famiglia.
Data
l'elevata radiosensibilità dei
pazienti NBS, l'utilizzo di radiazioni ionizzanti deve essere evitato a
scopo terapeutico e, se non strettamente necessario, anche a scopo diagnostico.
Una valutazione del
profilo immunologico è
richiesta al momento della diagnosi. In seguito è
necessario seguire
l'evoluzione dell'immunità umorale (ogni 6 mesi) e cellulare (una volta
all'anno).
Le infezioni devono essere attentamente monitorate e trattate
adeguatamente. Uno screening
per le infezioni da virus di Epstein-Barr, citomegalovirus, virus dell'epatite B
e virus dell'epatite C è
indicato annualmente,
o qualora vi sia un sospetto di infezione.
Una terapia endovenosa con immunoglobuline [IVIG] può rendersi necessaria in
rapporto al grado di immunodeficienza ed è indicata nei pazienti con
agammaglobulinemia e in tutti i bambini con bassi livelli di IgG2. Prima
dell'inizio della IVIG,
nei
pazienti
con deficit di IgA,
è necessario
determinare la presenza
di anticorpi
anti-IgA.
In questi
casi,
la
somministrazione sottocutanea
di immunoglobuline
va preferita.
La profilassi antibiotica è opportuna nei bambini con infezioni urinarie legate
a malformazioni congenite e può essere considerata anche per pazienti con
infezioni respiratorie ricorrenti.
Recentemente, New et al. (2005) hanno descritto l'impiego del trapianto di
midollo osseo (TMO) per la NBS.
Nel loro paziente era stato posto il sospetto diagnostico di Anemia di Fanconi
(FA) e, all'età di 3 anni, il bambino ha subito un TMO
nel tentativo di correggere la sua immunodeficienza severa. Il regime di
condizionamento pre-trapianto è stato adeguato alla diagnosi di FA
(con
una dose ridotta di agente alchilante ed irradiazione), ed è stato
ben tollerato senza
complicazioni significative.
Nel paziente è stata successivamente dimostrata la presenza di una mutazione omozigote
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nel gene NBS1, e la diagnosi è stata modificata in NBS.
A 3 anni di distanza,
il trapianto mostra un attecchimento stabile con un chimerismo: 80% di cellule
mononucleate del donatore, sebbene vi sia solo il 10% di cellule mieloidi
del donatore. Sebbene sia necessario un follow-up accurato, l'immunodeficienza
del paziente sembra essere
stata curata con successo dal TMO, poiché il bambino mostra una normale
immunità cellulo-mediata (valutata mediante la conta delle cellule T e la
risposta proliferativa ai mitogeni) e una normale immunità umorale (valutata
come una normale risposta agli antigeni vaccinali).
Come sottolineato dagli Autori, rimane la preoccupazione per la possibile
tossicità a breve e lungo termine del regime di condizionamento nella NBS,
compreso un rischio aumentato di sviluppare neoplasie. Comunque, è possibile
che il TMO, utilizzando un protocollo modificato per il condizionamento, abbia
in futuro un ruolo nel trattamento dei pazienti NBS con immunodeficienza severa.
È necessario istituire uno screening sistematico e periodico della patologia
tumorale, in particolare delle neoplasie ematologiche che rappresentano l'85-90%
dei tumori nei pazienti NBS.
Il trattamento delle neoplasie può risultare difficile.
Le dosi di radiazioni e i farmaci chemioterapici utilizzati nei protocolli
convenzionali di terapia possono risultare letali per i pazienti NBS o portare a
complicanze tossiche severe e/o a neoplasie secondarie. Il raggiungimento
di una remissione a lungo termine è comunque possibile e un trattamento
curativo della malattia neoplastica deve essere tentato. A questo scopo è
necessaria l'adozione di un protocollo terapeutico modificato: la radioterapia e
i farmaci radiomimetici devono essere esclusi, ed anche gli agenti alchilanti e
le epipodofillotossine
dovrebbero essere
evitati;
la
dose di methotrexate dovrebbe essere limitata e
le dosi dei farmaci chemioterapici in generale dovrebbero essere ridotte ed è comunque opportuna una stima della tolleranza e del dosaggio
individuali.
Cardiomiopatia
indotta da antracicline
è stata riportata
in una paziente, pertanto è
raccomandato un
monitoraggio ecocardiografico.
Anche il monitoraggio sistematico, in particolare della risposta
ematologica, e i trattamenti di supporto sono essenziali durante la terapia.
La Risonanza Magnetica
Nucleare (RMN)
e l'ecografia sono le metodiche di scelta quando la diagnostica per immagini è
necessaria.
La RMN del
capo può
rivelare
la presenza di
anomalie di sviluppo del sistema nervoso centrale e tumori solidi.
La RMN
del torace e
di addome/pelvi
consente l'identificazione
di masse tumorali.
L'ecografia
dell'addome mostra anomalie
delle vie urinarie,
milze
multiple
o accessorie,
e
linfonodi
ingranditi.
L'ecografia
pelvica
nelle
femmine
può
dimostrare
la presenza di ovaie piccole omoecogene simili a streak
e
un
utero
infantile.
Possono rendersi necessari la correzione chirurgica delle malformazioni (es.
atresia anale, polidattilia) e il trattamento dell'idrocefalia.
Lo sviluppo
puberale, che può
essere ritardato o assente, deve essere monitorato,
in particolare nelle femmine, e una valutazione endocrinologica
dell'asse ipofisi-gonadi
è
raccomandata.
Quando si confermi la presenza di insufficienza
ovarica/ipogonadismo
ipergonadotropo,
va considerata l'opportunità di instaurare una terapia ormonale
sostitutiva al raggiungimento dell'età adeguata.
Un follow-up periodico è
indicato in tutti
i pazienti
anche per il monitoraggio
dell'accrescimento.
Può essere necessario un supporto neuropsichiatrico ed educativo ed è
opportuno iniziare precocemente una terapia del linguaggio per stimolarne lo
sviluppo e per correggere problemi di articolazione.
Data la presenza di instabilità
cromosomica, vi è l'indicazione all'assunzione di un supplemento di vitamina E
e di acido folico in dosi appropriate per il peso corporeo.
Non esiste una terapia
specifica per la NBS.
Pagina aggiornata il: 18 maggio 2007